鄂府發〔2023〕79號
各旗區人民政府，市人民政府各部門，各直屬單位，各大企事業單位：
《鄂爾多斯市職工基本醫療保險管理辦法》已經市人民政府2023年第27次常務會議審議通過，現予公布。
鄂爾多斯市人民政府
2023年12月28日
鄂爾多斯市職工基本醫療保險管理辦法
第一章 總 則
第一條 為深化醫療保障制度改革，完善職工基本醫療保險制度，維護參保人員合法權益，根據《中華人民共和國社會保險法》、《社會保險經辦條例》、《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》（中發〔2020〕5號）、《國務院辦公廳關于全面推進生育保險和職工基本醫療保險合并實施的意見》（國辦發〔2019〕10號）、《內蒙古自治區黨委自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（內黨發〔2020〕27號）和《內蒙古自治區醫療保障局關于印發〈內蒙古自治區基本醫療保險參保管理經辦實施細則〉的通知》（內醫保發〔2022〕16號，下稱《實施細則》）精神，結合我市實際，制定本辦法。
第二條 鄂爾多斯市職工基本醫療保險堅持全覆蓋、?；?、多層次、可持續的方針，遵循享受待遇權利與履行繳費義務相對應、保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則。
第三條 鄂爾多斯市職工基本醫療保險實行市級統籌，全市統一政策標準、統一待遇水平、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。生育保險和職工基本醫療保險合并實施，實現參保同步登記、基金合并運行、征繳管理一致、監督管理統一、經辦服務一體化。
第四條 鄂爾多斯市醫療保障局負責管理全市職工基本醫療保險工作，全市各級醫療保障部門負責組織實施本行政區域內職工基本醫療保險工作。
財政部門負責職工基本醫療保險基金財政專戶管理和收支監管，審核職工基本醫療保險基金預決算。
稅務部門負責職工基本醫療保險費的征收管理工作，負責向醫療保障部門和財政部門提供職工基本醫療保險費的征繳情況。
審計部門按照國家有關規定審計監督職工基本醫療保險基金的收支管理和運行情況。
衛健、市場監管等有關部門應當按照各自職責，協調做好職工基本醫療保險管理工作。
第二章 職工基本醫療保險基金的籌集
第五條 鄂爾多斯市境內所有用人單位，包括行政機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位及其職工個體工商戶和從業人員，應當參加職工基本醫療保險。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫療保險的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以參加職工基本醫療保險。
第六條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。繳費基數執行周期為當年的7月1日至次年的6月30日為一個業務年度（下稱業務年度），繳費基數每年核定一次，年度內不做調整。繳納標準為：
（一）企業單位以上年度職工工資總額的7%繳納（含生育保險費，繳費比例為1%）；行政事業單位以上年度職工工資總額的6.4%繳納（含生育保險費，繳費比例為0.4%）。
（二）參保人員按照上年度工資收入的2%繳納，由用人單位從工資中代為扣繳。
（三）靈活就業人員繳費費率為8%（不含生育保險費），新參保的靈活就業人員只繳納參保登記之后業務年度剩余月數的醫療保險費。靈活就業人員繳費基數自2024業務年度起按照自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資的80%核定。
（四）用人單位上年度在崗職工平均工資低于內蒙古自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑城鎮單位就業人員平均工資80%的，以80%為繳費基數；高于300%以上的，以300%為繳費基數。
第七條 失業人員在領取失業保險金期間，職工基本醫療保險費由失業保險機構從失業保險基金中支付，個人不繳費。繳費比例、繳費基數按照靈活就業人員標準繳納。
第八條 參加職工基本醫療保險的個人符合法定退休條件，并達到醫保規定繳費年限，自辦理醫保退休后所在單位和個人均不再繳納職工基本醫療保險費，按規定享受退休職工基本醫療保險待遇。
2016年1月1日前在鄂爾多斯市以靈活就業人員身份參保且有實際繳費記錄的人員累計繳費年限按15年計算；2016年1月1日前以職工身份參保且有實際繳費記錄的人員，累計繳費年限按20年計算；2016年1月1日后參保的人員累計繳費年限按25年計算。參保人員的醫保轉移繳費年限，組織人社部門認定的視同繳費年限均可作為醫保累計繳費年限，按照有關規定執行。
累計繳費未達到規定年限的，單位參保人員、靈活就業人員按照辦理醫保退休當月繳費標準一次性補繳至規定年限。補繳費用全部納入統籌基金，不劃入個人賬戶，自補足余期費用之日起按規定享受待遇。
第九條 參保單位自批準成立之日起30日內，向屬地醫保經辦機構辦理參保登記。自用工之日起30日內為其職工辦理職工基本醫療保險登記手續。參保單位登記事項發生變更的，應在30日內向屬地醫保經辦機構申請辦理。參保單位因發生合并、分立、解散、破產等情形，依法終止醫療保險繳費義務的，自批準之日起30日內，依規足額繳納醫療保險后方可申請辦理醫保合并、分立、注銷登記。用人單位未按規定繳納職工基本醫療保險費或未按規定辦理登記、變更或注銷手續期間，相關待遇由用人單位按照本辦法規定的標準承擔。
第十條 用人單位應自行申報、按月足額繳納職工基本醫療保險費。欠繳職工基本醫療保險費的，按日加收萬分之五的滯納金，滯納金列入職工基本醫療保險基金。非因不可抗力等法定事由，職工基本醫療保險費不得減免，任何單位和個人不得以任何理由拒繳或少繳。
第十一條 參保單位欠繳職工基本醫療保險費，統籌基金從欠費之月起暫停支付相關待遇。中斷繳費6個月（含）以內的，可按補繳時繳費基數一次性補繳欠費，續保繳費后，中斷繳費期間的醫療費用予以支付，按比例劃入個人賬戶，繳費年限累計計算；非因不可抗力因素中斷繳費6個月以上的，可按補繳時繳費基數一次性補繳欠費，中斷繳費期間的醫療費用不予支付，繳費年限累計計算。
第十二條 參保人員跨統籌區流動，不得重復參保和重復享受待遇，應及時辦理基本醫療保險關系轉移接續，按照《實施細則》規定組織實施。
第十三條 參保人發生調轉、離職（失蹤、判刑）等情況，參保單位應及時申請辦理中止參保；參保人發生死亡、出國定居等情況不能繼續參加職工基本醫療保險的，參保單位應及時申請辦理終止參保。服刑人員刑滿釋放后，未達到法定退休年齡的，可以參加職工基本醫療保險，參加職工醫保的實際繳費年限累計計算，服刑期間醫療保險費不予補繳；服刑前已享受醫療保險退休待遇的人員，刑滿釋放后恢復基本醫療保險待遇。
第三章 職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶
第十四條 職工基本醫療保險實行社會統籌和個人賬戶相結合。參保人員繳納的基本醫療保險費全部計入個人賬戶，參保單位繳納的基本醫療保險費全部用于建立統籌基金。職工基本醫療保險統籌基金和個人賬戶基金按照單獨管理、單獨核算、互不擠占方式運行。
第十五條 在職職工個人賬戶按照本人參保繳費基數2%繳納的基本醫療保險費劃入；退休人員個人賬戶以2021年全區平均基本養老金為基數，按照2%的比例劃入個人賬戶。
第十六條 職工基本醫保個人賬戶主要用于支付：
（一）在定點醫藥機構發生的符合有關政策規定范圍內的醫藥費用；
（二）統籌基金起付標準以下的醫療費用。統籌基金起付標準以上、最高支付限額以下由個人負擔的醫療費；
（三）國家、自治區規定的可用個人賬戶支付的其它費用。
（四）參保人員使用個人賬戶資金結算的醫療費用，醫保統籌資金不再予以支付。
第十七條 職工基本醫保統籌基金主要用于支付參?；颊咦≡?、緊急搶救、經批準的門診特殊慢性病和門診特殊用藥、普通門診統籌等符合有關政策規定范圍的醫療費用。
第四章 職工基本醫療保險基金支付
第十八條 參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定起付線以上的住院醫療費用（不含生育醫療費）按下列規定支付。
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醫療機構 |
起付標準/元 |
在崗職工統籌基金支付比例 |
退休人員統籌基金支付比例 |
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區內三級醫院 |
600 |
94% |
96% |
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區內其它醫療機構 |
96% |
98% |
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區外其它醫療機構 |
88% |
90% |
（一）參保人員在一個自然年度內多次住院的，第二次住院起付標準降低50%，三次及三次以上住院起付標準為100元。
（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇由同級人民政府按規定解決，文革中致殘并持有完全傷殘證的人員，醫療待遇比照離休人員的待遇由原渠道發放。
（三）統籌基金一個自然年度內住院醫療費用的最高支付限額為23萬元。
第十九條 參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用，不區分病種，統籌基金按下列規定支付。
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醫療機構 |
起付標準/元 |
在崗職工統籌基金支付比例 |
退休人員統籌基金支付比例 |
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三級醫療機構 |
1000 |
65% |
70% |
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二級醫療機構 |
75% |
80% |
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一級醫療機構 |
85% |
90% |
（一）定點零售藥店、診所報銷比例依據有關規定執行。
（二）在職職工年度最高支付限額5000元，退休職工年度最高支付限額6000元。
（三）門診緊急搶救費用和日間手術費用比照住院標準支付。
（四）將無第三方責任意外傷害納入職工基本醫療保險保障范圍，按照基本醫療保險政策予以支付，鼓勵引入第三方參與無責意外傷害經辦服務。
第二十條 參保人員患以下特殊疾病在定點醫療機構發生的符合職工基本醫療保險規定的門診醫療費用及在門診特殊用藥定點零售藥店發生的符合規定的費用，一個自然年度起付線300元，統籌基金支付比例95%，最高支付限額與住院醫療費用最高支付限額共享。
惡性腫瘤、器官移植術后、紅斑狼瘡癥、尿毒癥期、血液透析、白血病、腦出血和腦梗塞并發后遺癥、糖尿病伴有并發癥、股骨頭壞死癥、傳染性肝病、肝硬化、精神類疾病、血友病、再生障礙性貧血、多發性硬化、戈謝病、特發性肺纖維化、真性紅細胞增多癥、原發性骨髓纖維化、干燥綜合癥、骨髓增生異常綜合癥、原發性血小板增多癥、血小板減少性紫癜、肺泡蛋白沉積癥、重癥肌無力、肺動脈高壓、布氏桿菌病、視神經脊髓炎。
第二十一條 患兩種或兩種以上疾病的參保人員，職工基本醫療保險待遇按就高原則執行。
第二十二條 基本醫療保險按照規定的藥品、醫用耗材和醫療服務項目支付范圍進行支付。下列醫療費用不納入職工基本醫療保險基金支付范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的；
（二）應當由第三人負擔的；
（三）應當由公共衛生負擔的；
（四）在境外就醫的；
（五）體育健身、養生保健消費、健康體檢；
（六）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其它費用。
第二十三條 參保人員生育保險待遇按下列規定支付。
（一）生育醫療費
參保職工因分娩、流產、節育或絕育手術、產前檢查在定點醫療機構發生的符合醫保政策范圍內的住院、門診醫療費用不設起付線，由基本醫療保險據實支付，與住院共用封頂線。男方參加我市生育保險，配偶未參加醫療保險，女方產生的分娩醫療費用按照我市生育保險政策予以報銷。
（二）生育津貼
行政事業單位人員（行政事業單位其他人員身份，按企業繳費費率參保人員享受生育津貼）、靈活就業人員、失業代繳人員不享受生育津貼。企業參保女職工產假期間享受生育津貼。生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費基數為計發標準。按照《女職工勞動保護特別規定》的產假期計算發放。女職工生育產假期98天，剖宮產、難產的增加15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒增加15天。女職工懷孕未滿4個月流產的，產假期15天；懷孕滿4個月以上流產的，產假期42天。
企業參保男職工護理假期間享受生育津貼，生育津貼按照參保單位上年度在職職工月平均繳費基數作為計發標準10天護理假期計算發放。流產的，男職工不享受生育津貼待遇。
當年新參保的企業單位參保職工生育津貼，以職工生育當月單位在職職工平均繳費基數作為生育津貼計發標準。
（三）一次性分娩營養補助
參保女職工享受一次性分娩營養補助。流產的，補助400元；正常生育的，補助700元；剖宮產、難產、多胞胎的，補助1300元。
第五章 職工大額醫療保險
第二十四條 職工大額醫療保險主要解決職工基本醫療保險參保人員因病發生的超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用。
第二十五條 凡參加鄂爾多斯市基本醫療保險的單位和個人都必須參加職工大額醫療保險。
第二十六條 職工大額醫療保險基金按照以收定支、收支平衡的原則籌集，按業務年度繳納，在每年的7月底繳清，繳費標準為每人每年100元，由用人單位和個人各承擔50元，靈活就業人員由個人繳納。退休人員不繳納職工大額醫療保險，辦理退休時一次性補繳醫療保險費的人員，不補繳職工大額醫療保險費，退休后享受職工大額醫療保險有關待遇。
第二十七條 職工大額醫療保險費不建立個人賬戶，參保單位和個人繳納的大額醫療保險費全部用于建立大額醫療保險基金。職工大額醫療保險費不能減免，任何單位、個人不得以任何理由拒交或少繳。參保單位、個人不按規定繳納大額醫療保險費的，暫停享受大額醫療保險待遇。
第二十八條 參保人員當年在定點醫療機構累計發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額，符合基本醫療保險目錄范圍內的住院（含門診特殊?。┽t療費用，不設起付線，市內治療的按照95%的比例支付；市外治療的按照80%的比例支付，最高支付限額10萬元。超門診統籌政策最高支付限額的門診醫療費用，可由大額醫療保險依據有關文件予以支付。
第二十九條 參保人員在鄂爾多斯市范圍內流動的，大額醫療保險關系隨同轉移；參保人員調離鄂爾多斯市范圍的，大額醫療保險關系及待遇從調離之日起終止。
第三十條 大額醫療保險基金與基本醫療保險基金獨立運行核算，?？顚Ｓ?，不得相互擠占、挪用。大額醫療保險基金有結余的，可與商業保險機構合作，減輕參保人員醫療費用負擔。
第六章 職工基本醫療保險基金運行和經辦服務管理
第三十一條 職工基本醫療保險基金納入市級財政專戶管理，由市級統籌管理和使用，實行收支兩條線，?？顚Ｓ?，執行預決算制度、財務會計制度和內部審計制度，執行《鄂爾多斯市人民政府關于基本醫療保障基金統收統支的通知》（鄂府發〔2021〕93號）有關規定。
第三十二條 全市各級醫療保障經辦機構具體承辦職工基本醫療保險和生育保險事務，人員經費、基本運行費用和管理費用等由同級財政按照國家規定予以保障。
第三十三條 職工基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理，參保人員應在定點醫藥機構就醫、購藥。各級醫療保障經辦機構要按照中西醫并舉，基層、?？坪途C合醫療機構兼顧，方便參保人員就醫的原則，合理確定定點醫藥機構并簽訂醫保協議，明確各自的責任、權利和義務。
第三十四條 定點醫療機構應當合理診療、合理收費，嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目等目錄，優先配備使用醫保目錄藥品，控制醫療費用不合理增長，提高醫療保障基金使用效率。定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。
第三十五條 參保人員在統籌地區以外就醫的，按照異地就醫管理有關辦法執行。
第三十六條 全市各級經辦機構可按照權限，將距離鄂爾多斯市較近且經過備案的市外定點醫療機構參照我市定點醫藥機構管理，并參照我市同級定點醫療機構支付政策予以支付，方便參保人員就醫。
第三十七條 參保人員跨統籌地區流動的，按有關規定辦理職工基本醫療保險關系轉移接續手續，個人賬戶余額隨其醫療保險關系同時轉移，參保繳費年限累計計算。
第七章 職工基本醫療保險的監督考核
第三十八條 建立職工基本醫療保險基金監督機制。職工基本醫療保險基金的收支、管理接受同級財政、審計部門的監督。設立由用人單位代表、參保人員代表、定點醫藥機構代表以及工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對職工基本醫療保險基金的社會監督。
第三十九條 醫療保險經辦機構檢查和考核單位及其職工的參保情況、定點醫藥機構的服務情況，并實施監督和管理。醫療保障行政部門對違反基本醫療保險政策的行為，依照相關規定處罰。參保單位及個人、定點醫藥機構對處理結果有異議的，可以申請行政復議。
第八章 附 則
第四十條 本辦法所稱內蒙古自治區上年度城鎮非私營單位和私營單位加權計算的全口徑人員平均工資以統計部門公布的數字為準。
第四十一條 本辦法下列用語的含義：
起付線，指參保人員在定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用，先由個人承擔一定數額的部分。
經辦機構，指具有法定授權，實施醫療保障管理服務的職能機構，是醫療保障經辦的主體。
定點醫藥機構，指自愿與各級醫療保障經辦機構簽訂醫保協議，為參保人員提供醫療服務的醫療機構和零售藥店。
醫保協議，指由醫療保障經辦機構與醫藥機構經協商談判而簽訂的，用于規范服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。
第四十二條 本辦法自2024年1月1日起施行，有效期五年。本市其它有關職工基本醫療保險管理的規定，凡與本辦法規定不一致的，遵照本辦法執行。國家、自治區另有規定的，從其規定。