標題 鄂爾多斯市人民政府關于公布鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險管理辦法的通知
  • 索 引 號
  • 000014349/2023-00040
  • 發文字號
  • 鄂府發〔2023〕80號
  • 成文日期
  • 2023-12-28
  • 發文機關
  • 市人民政府辦公室
  • 信息分類
  • 衛生、體育、人口與計劃生育、婦女兒童工作  通知  鄂府發
  • 公開日期
  • 2023-12-29
概述   鄂府發〔2023〕80號      各旗區人民政府,市人民政府各部門,各直屬單位,各大企事業單... 有效性 有效


鄂爾多斯市人民政府關于公布鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險管理辦法的通知

發布時間:2023-12-29 00:00      作者:      來源:市人民政府辦公室      【  】【黑色 紅色 灰色
  
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鄂府發〔2023〕80號    

    

各旗區人民政府,市人民政府各部門,各直屬單位,各大企事業單位 

  鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》已經市人民政府2023年第27次常務會議審議通過,現予公布。 

    

  鄂爾多斯市人民政府 

  2023年12月28日 

    

    

    

  鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險管理辦法 

    

  第一章   

    

  第一條 為深入貫徹中央、自治區關于深化醫療保障制度改革有關要求,根據《中華人民共和國社會保險法》社會保險經辦條例》《內蒙古自治區城鎮基本醫療保險條例》《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見(國發〔2016〕3號)、《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》(中發〔2020〕5號)、《內蒙古自治區黨委 自治區人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》內黨發〔2020〕27號)內蒙古自治區醫療保障局關于印發〈內蒙古自治區基本醫療保險參保管理經辦實施細則的通知內醫保發〔2022〕16號精神,結合我市實際,制定本辦法。 

  第二條 本辦法適用于鄂爾多斯市參加城鄉居民基本醫療保險的城鄉居民。 

  第三條 基本原則 

  (一)堅持廣覆蓋、?;?、多層次、可持續和醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則,確保城鄉居民基本醫療需求得到有效保障,逐步擴大保障范圍、提高保障水平。 

  (二)堅持籌資和待遇相關聯、權利和義務相對等的原則,在全市范圍內實行覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理“六統一”的醫療保險政策,確保城鄉居民公平享有基本醫療保險待遇。 

  (三)堅持總體規劃、統籌城鄉、整合資源、提高效率的原則。 

  (四)堅持以收定支、收支平衡、略有結余的基金籌集和待遇支付原則。 

  (五)促進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理,確?;踞t療保險大病保險、醫療救助制度有效銜接。 

  第四條 城鄉居民基本醫療保險管理職責 

  (一)醫保部門主管城鄉居民基本醫療保險工作,負責城鄉居民基本醫療保險工作的組織實施。 

  (二)衛生健康部門負責加強醫療衛生機構能力建設和日常監督管理,督促定點醫療機構做好醫療服務工作,規范醫療服務行為,對特殊人群實行先診療后付費;負責做好醫藥衛生體制改革相關事項的協調和銜接工作。 

  (三)教育部門負責各類高等院校、中學(含職業高中、技工學校)、普通小學、特殊教育學校在冊學生和托幼機構在園幼兒(下稱在校在園學生)的參保宣傳動員工作。 

  (四)公安部門協助做好城鄉居民基本醫療保險參保人員戶籍、個人身份認定等參保擴面工作。 

  (五)民政部門負責城鄉居民中特困供養人員、孤兒(含事實無人撫養兒童,下同)、城鄉低保對象身份確認、代繳費用預算、參保工作。 

  (六)鄉村振興部門負責納入鄉村振興部門認定脫貧享受政策戶和監測對象(脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶和突發嚴重困難戶)身份確認、代繳費用預算、參保工作。 

  )殘聯部門負責城鄉居民中一級和二級殘疾人的身份確認、代繳費用預算、參保工作。 

  )財政部門負責城鄉居民基本醫療保險政府補助資金的籌集、撥付和基金財政專戶的管理工作,審核城鄉居民基本醫療保險基金預決算。 

  )審計部門負責審計監督城鄉居民基本醫療保險基金的使用和管理。 

  (十)市場監管部門負責定點零售藥店的經營許可、進貨渠道、質量安全的檢查檢驗和監督管理等工作。 

  (十稅務部門負責城鄉居民醫療保險基金的征收管理工作,負責向醫保部門、財政部門提供城鄉居民基本醫療保險費的征繳情況,協助做好參保擴面工作。 

  (十旗區各級人民政府組織實施轄區內城鄉居民基本醫療保險的參保動員、政策宣傳等工作,保障必要的辦公場所、工作人員、工作經費。 

    

  第二章 基金管理、使用和構成 

    

  第五條 城鄉居民基本醫療保險基金納入市級財政專戶管理,由市級統籌管理和使用,實行收支兩條線,??顚S?,執行預決算制度、財務會計制度和內部審計制度,執行《鄂爾多斯市人民政府關于基本醫療保障基金統收統支的通知》(鄂府發〔2021〕93號)有關規定。 

   城鄉居民基本醫療保險基金收入構成 

  (一)城鄉居民個人繳納的基本醫療保險費; 

  (二)政府補助資金; 

  (三)城鄉居民基本醫療保險基金利息收入; 

  (四)其它收入。 

    

  第三章 參保繳費 

    

  第七條 參保范圍 

  具有鄂爾多斯市戶籍的城鄉居民、鄂爾多斯市在校在園學生、持有鄂爾多斯市居住證的常住居民均可參加鄂爾多斯市城鄉居民醫療保險。在大陸居住的港澳臺人員、外籍人員可參加居民醫保,以《港澳臺居民居住證》或《外國人居留證》號碼申請辦理參保登記。 

  第八條 參保登記 

  城鄉居民應向參保地醫保經辦機構申請辦理居民參保登記。參保人員不得同時參加城鄉居民基本醫療保險和職工基本醫療保險,不得跨區域重復參保,不得重復享受醫療保險待遇。特殊人群參保、變更、轉移等按照內蒙古自治區基本醫療保險參保管理經辦實施細則》(內醫保發〔202216號執行。 

   參保繳費 

  (一)城鄉居民基本醫療保險按照自然年度計算參保周期,實行年預繳費制度,每年91日至次年2為集中繳費期,收繳下一年度個人繳費部分。參保人員應在集中繳費期繳費,參保人員按年度繳費后,于次年1月1日至12月31日享受城鄉居民基本醫療保險待遇。 

  (二)集中繳費期截止后,動態調整的特困供養人員、孤兒、城鄉低保對象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶、一級和二級殘疾人、退役軍人及隨軍未就業軍人配偶,按照集中繳費期個人繳費標準參保,自參保之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇;當年出生的新生兒(含死亡新生兒)自出生之日90天內辦理參保登記繳費的自出生之日起享受待遇;當年職工醫保中斷繳費3個月內參加城鄉居民醫保的人員,自繳費之日起享受待遇,不設立等待期。其他參保人員集中繳費期截止后,按照集中繳費期個人繳費標準參保,設置3個月待遇等待期。 

  (三)參保人繳納居民醫療保險費后,在待遇享受期未開始前因重復繳費、參加職工醫?;蚱渌y籌區居民醫保、死亡、轉移的在終止相關居民醫保參保關系后,可申請辦理退費。待遇享受期開始后,個人繳費不再退回。同一繳費年度內,已繳納居民醫療保險費的短期務工人員由職工醫保轉回居民醫保的,無需另行繳費。參加職工醫療保險因個人就業狀態發生變化中斷繳費3個月(含)以內的,參加城鄉居民醫療保險不設待遇等待期,中斷期間的待遇可按規定追溯享受。 

    

  第四章 基金籌集 

    

  第十條 城鄉居民基本醫療保險基金籌集實行個人繳費和政府補助相結合的方式,不設立個人賬戶。 

  第十 城鄉居民醫療保險個人繳費標準和政府補助標準根據國家、自治區有關政策要求,由市醫療保障局按年度調整制定。參保人員應按照規定一次性足額繳納個人繳費部分,市、旗區財政每年補助標準不低于323元,以后年度,根據有關政策要求和基金運行情況,可適時調整財政補助標準。 

  第十 具有鄂爾多斯市戶籍的特困供養人員、孤兒、城鄉低保對象、脫貧享受政策戶、脫貧不穩定戶、邊緣易致貧戶、突發嚴重困難戶、一級和二級殘疾人,參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分,按照相關規定予以助,資助人員身份重疊的按照就高原則資,不重復助。 

    

  第五章 待遇支付 

    

  第十 城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍包括住院統籌支付、門診統籌支付、商業補充醫療保險支付。 

  第十 住院統籌支付標準 

  參保人員在定點醫療機構發生符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施支付范圍和標準的住院醫療費用,由統籌基金按以下標準支付。 

醫療機構 

起付線/元 

支付比例 

封頂線/萬元 

區內一級醫療機構 

200 

90% 

23 

區內二級醫療機構 

400 

80% 

區內三級醫療機構 

600 

70% 

區外醫療機構 

800 

68% 

  (一)一個自然年度內多次住院的,第二次住院付標準降低50%,第三次及三次以上住院起付標準為100元。 

  國家談判藥物、納入雙通道管理的定點醫療機構支付待遇按照有關規定執行。 

  )因妊娠、生育或者終止妊娠住院發生的生育醫療費用比照普通住院待遇支付。 

  )跨年度住院的參保人員,入院和出院年度連續參保的,住院醫療費用合并計算,按照出院年度支付標準支付費用;出院年度新參保的,按照新參保人員享受醫療保險待遇的條件和規定,只支付參保年度的住院醫療費用;出院年度未參保的,只計算上年度住院醫療費用,按照上年度支付標準支付費用。 

  第十 門診統籌支付標準 

  參保人員定點醫藥機構發生的符合基本醫療保險藥品目錄、診療目錄及醫療服務設施支付范圍和標準的門診醫療費用,由統籌基金按以下標準支付。 

  (一)普通門診 

  參保人員在市內二級及以下定點醫藥機構門診就醫的,不設起付線,按醫療費用的60%予以支付,最高支付限額每人每年100元。未定級的鄉鎮衛生院、一體化管理的嘎查村衛生室參照一級醫療機構執行。 

  (二)慢性病門診 

  1.以下病種,一個自然年度內起付線為1000元,支付比例為50%,最高支付限額5000元。將高血壓、糖尿病“兩病”納入慢性病管理?;加小皟刹 被颊邆浒负?,先行享受高血壓不設起付線,50%報銷比例300元封頂;糖尿病不設起付線,50%報銷比例600元封頂政策?!皟刹 边_到封頂后,扣除慢病起付線,按照慢病報銷政策享受待遇。 

  1)普通精神病、艾滋病機會性感染;  

  2)多發性血管硬化、震顫麻痹、運動神經元??; 

  3)糖尿??; 

  4)慢性腎小球腎炎; 

  5)風濕病活動期或伴有心瓣膜損害者; 

  6)各種結核??; 

  7)慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、間質性肺炎、哮喘、肺纖維化; 

  8)消化性潰瘍、慢性傳染性肝炎、非病毒性肝炎、肝硬化、慢性胃炎、慢性膽囊炎、潰瘍性結腸炎、慢性胰腺炎、未定型的結腸炎; 

  9)白細胞減少癥、脈管炎; 

  10)甲亢性心臟病、甲亢、甲狀腺功能減退癥、皮質醇增多癥、原發性醛固酮增多癥、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥; 

  11)白塞氏??; 

  12)結締組織?。ê财げ。?; 

  13)高血壓?。ǘ冢?,冠心??; 

  14)頑固性皮膚?。ㄣy屑病、白癜風)、過敏性紫癜。 

  15)分離(轉換)性障礙; 

  16)尿崩癥。 

  2.以下病種,一個自然年度內起付線1000元,支付比例50%, 

  最高支付限額20000元。 

  耐多藥結核病、骨髓增生異常綜合癥、血小板減少性紫癜、過敏性紫癜(累及腎臟)、糖尿病伴有并發癥、帕金森氏綜合癥、癲癇病、小兒腦癱、重癥肌無力、風心病、慢性肺原性心臟病、慢性心力衰竭、心梗術后、腦血管疾?。X出血、腦血栓)及后遺癥、類風濕性關節炎、干燥綜合癥、強直性脊柱炎、慢性骨髓炎、股骨頭壞死、腎病綜合癥、慢性腎功能衰竭、先天性心臟病、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化、慢性腎盂腎炎、骨壞死,其它年門診費用在1萬元以上的其它疾病。 

  )特殊病門診 

  參保人員患以下特殊疾病在定點醫療機構和門診特殊用藥定點零售藥店發生的符合基本醫療保險規定的門診醫療費用,一個自然年度起付線600元,統籌基金支付比例90%。 

  惡性腫瘤(含白血?。?、器官移植抗排異治療、系統性紅斑狼瘡、重性精神?。ň穹至寻Y、雙向情感障礙、偏執性精神病、分裂情感障礙、癲癇所致精神障礙、嚴重精神發育遲緩)、血液透析、尿毒癥期、肝硬化失代償期、再生障礙性貧血、血友病、布魯氏桿菌病、兒童苯丙酮尿癥、肺動脈高壓。 

  (四)門診緊急搶救費用和日間手術費用比照住院標準支付。 

  (五)將無第三方責任意外傷害納入城鄉居民基本醫療保險保障范圍,按照基本醫療保險政策予以支付,鼓勵引入第三方參與無責意外傷害經辦服務。兒童、在校在園學生無責意外傷害,在醫保定點醫療機構發生的門診醫療費用不設起付線,支付比例80%。 

  (六)門診慢性病、特殊門診慢性病定點醫療機構為基本醫療保險定點醫療機構,患兩種或兩種以上病的參保人員,待遇執行就高原則。一個自然年度內,門診最高支付限額與住院醫療費用最高支付限額共享。 

  第十 下列醫療費用不納入城鄉居民基本醫療保險基金支付范圍: 

  1.應當從工傷保險基金中支付的; 

  2.應當由第三人負擔的; 

  3.應當由公共衛生負擔的; 

  4.在境外就醫的; 

  5.體育健身、養生保健消費、健康體檢; 

  6.國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其它費用。 

    商業補充醫療保險按照自治區、市有關政策支付。 

    

  第六章 就醫服務管理 

    

   城鄉居民基本醫療保險實行全區統一的基本醫療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫療服務設施標準。 

  十九 醫療保障經辦機構具體承辦城鄉居民基本醫療保險事務,醫療保障經辦機構人員經費、基本運行費用管理費用,由同級財政按照國家規定予以保障。 

  二十 城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理,參保人員應在定點醫療機構就醫、購藥。各級醫療保障經辦機構要按照中西醫并舉,基層、??坪途C合醫療機構兼顧,方便參保人員就醫的原則,合理確定定點醫療機構并簽訂醫保協議,明確各自的責任、權利和義務。 

  第二十 定點醫療機構應嚴格執行即時結算服務,醫療機構應當合理診療、合理收費,嚴格執行醫保藥品、醫用耗材和醫療服務項目目錄,優先配備使用醫保目錄藥品,控制醫療費用不合理增長,提高醫療保障基金使用效率。定點零售藥店應當為參保人員提供藥品咨詢、用藥安全、醫保藥品銷售、醫保費用結算等服務。 

  第二十 參保人員應在開通直報的定點醫療機構即時結算,各級醫保部門應進一步加大宣傳力度,擴大直報范圍,方便群眾看病就醫。 

  第二十 各級醫療保障經辦機構可將距離我市較近且經過備案的市外定點醫療機構按照我市定點醫療機構管理,并參照我市同級定點醫療機構支付政策予以支付,方便參保人員就醫。 

    

  第七章 監督管理 

    

  第二十 各級醫保、財政、稅務、審計部門按照職責對城鄉居民基本醫療保險政策執行情況和基金的收支、管理情況進行監督。 

  第二十 各級醫療保障經辦機構負責轄區定點醫療機構日常監督管理,市級醫療保障經辦機構監督指導各旗區醫療保障經辦機構工作。 

  第二十 醫療保障行政部門對違反基本醫療保險相關法律法規和規章的行為,依法依規進行處理。參保人、定點醫療機構對處理結果有異議的,可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟。 

    

  第八章   

    

  第二十 本辦法中部分詞語含義 

  起付線,指參保人員在定點醫療機構發生的符合基本醫療保險規定的醫療費用,先由個人承擔一定數額的部分。 

  經辦機構,指具有法定授權,實施醫療保障管理服務的職能機構,是醫療保障經辦的主體。 

  定點醫療機構,指自愿與醫療保障經辦機構簽訂醫保協議,為參保人員提供醫療服務的醫療機構和零售藥店。 

  醫保協議,指由醫療保障經辦機構與醫藥機構經協商談判簽訂的,用于規范服務行為以及明確雙方權利、義務及責任等內容的協議。 

  第二十 本辦法自2024年1月1日起施行,有效期五年。本市其它有關城鄉居民基本醫療保險管理的規定,凡與本辦法規定不一致,遵照本辦法執行。國家、自治區另有規定的,從其規定。 

  第二十 本辦法由鄂爾多斯市人民政府負責解釋。
 
相關鏈接:《鄂爾多斯市城鄉居民基本醫療保險管理辦法》政策解讀 

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